ABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de la carbetocina 100 µg administrada vía endovenosa (EV) para la prevención de la hemorragia postparto (HPP) en gestantes con factores de riesgo para sobre-distensión uterina que requiriesen parto por cesárea. El American College of Obstetricians and Gynecologists define hemorragia postparto (HPP) como la pérdida de 1000 mL o más de sangre o la pérdida de sangre acompañada de signos y síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas postparto; independiente de la vía de nacimiento (i.e., vaginal o cesárea). En Perú, la HPP es la segunda causa de muerte materna durante el puerperio (21% de las muertes). Aproximadamente, el 80% de las HPP se deben a atonía uterina. Una de las principales causas de atonía es la distensión uterina. Los factores asociados a tal distensión incluyen: alta paridad, gestación múltiple, polihidramnios y macrosomía fetal. El presente dictamen preliminar expone la evaluación de la eficacia y seguridad de carbetocina 100 µg, EV, frente a la oxitocina, para la prevención de HPP en gestantes con factores de riesgo para sobre-distensión uterina, que requiriesen parto por cesárea. Los desenlaces de interés incluyen: frecuencia de sangrado de 1000 mL o más, histerectomía, eventos adversos, mortalidad, uso de fármacos uterotónicos y calidad de vida. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: La tecnología a evaluarse es el uso de carbetocina 100 µg EV, dosis única, para la prevención de HPP en gestantes con riesgo de sobre-distensión uterina que requiriesen parto por cesárea. Carbetocina (1-deamino-1-monocarbo-[2-0-metiltirosina]-oxitocina) es un análogo sintético de oxitocina. Al igual que esta, se une a los receptores de oxitocina del tejido muscular liso del útero, para producir contracciones rítmicas. Así, se incrementa la frecuencia de las contracciones existentes y la tonicidad del útero controlando el sangrado. Los receptores de oxitocina son escasos en mujeres no gestantes pero se incrementan durante el embarazo y alcanzan su pico al momento del parto (National Center for Biotechnology Information) . La acción uterotónica de carbetocina EV, en gestantes, tiene una duración promedio de 60 ± 18 minutos (Hunter, Schulz, and Wassenaar 1992). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de carbetocina, comparado con oxitocina, para prevenir la hemorragia postparto en gestantes con factores de riesgo para sobre-distensión uterina y que requiriesen parto por cesárea. RESULTADOS: La búsqueda bibliográfica se realizó en tres etapas. Primero se realizó la búsqueda sistemática de evidencia sobre la eficacia y seguridad de carbetocina 100 µg EV, comparado con placebo; de acuerdo con la pregunta PICO validada con los especialistas. Sin embargo, la bibliografía mostró que oxitocina sería el comparador apropiado para la presente evaluación; dado que: (i) oxitocina es recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y diversas guías de práctica clínica (GPC) internacionales para prevenir la HPP, (ii) en Perú, la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas señala que oxitocina es utilizada para el control (el cual incluye prevención) del sangrado uterino postparto, y (iii) se encuentra disponible en EsSalud para el manejo de HPP. Frente a ello, en la segunda etapa, se ampliaron los criterios de elegibilidad para incluir evidencia que compare carbetocina versus oxitocina. Sin embargo, la evidencia disponible para la población de interés de este dictamen (gestantes con factores de riesgo para sobre-distensión uterina) fue escasa. Por lo tanto, en la tercera etapa se ampliaron los criterios de elegibilidad para incluir toda GPC, ETS y RS que compare carbetocina y oxitocina en la población general de gestantes que tuvieron parto por cesárea. Al ser una población más amplia, se espera que la población de interés del presente dictamen esté incluida en estos estudios. CONCLUSIONES: Tras la búsqueda sistemática de literatura, solo se identificaron dos estudios observacionales que compararon la eficacia y seguridad de carbetocina y oxitocina en la población de interés (gestantes con factores de riesgo para sobre-distensión uterina que requirieron parto por cesárea). Ambos estudios sugieren que carbetocina y oxitocina son similares en eficacia y seguridad; sin embargo, los estudios observacionales no son suficientemente sólidos para determinar la eficacia comparativa de carbetocina frente a oxitocina, en la población de interés del presente dictamen. También se incluyeron dos GPC, dos ETS y dos RS con MA que respondían a la pregunta PICO en una población más amplia (gestantes que tuvieron parto de por cesárea). Esta evidencia indirecta coincide en que carbetocina y oxitocina son similares en eficacia (incidencia de HPP, control de sangrado) y seguridad (incidencia de eventos adversos). Carbetocina solo sería más eficaz en reducir la proporción de pacientes que requieren de tratamiento uterotónico adicional. Sin embargo, esta diferencia no conduce a una diferencia de relevancia clínica o una diferencia económicamente favorable. Con la evidencia disponible a la fecha, no se cuenta con argumentos técnicos que permitan concluir que carbetocina sea más eficaz o segura que oxitocina en la prevención de HPP en gestantes con factores de riesgo para sobre-distensión uterina. Siendo que carbetocina no ha probado ofrecer beneficios adicionales a oxitocina (alternativa disponible en el petitorio) ni en términos de eficacia, ni de seguridad o costos, oxitocina sigue siendo la mejor alternativa disponible para la prevención de HPP en la población mencionada. El Instituto de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI, no aprueba el uso de carbetocina 100 µg EV para la prevención de HPP en gestantes con factores de riesgo para sobre-distensión uterina que requiriesen parto por cesárea.
Subject(s)
Humans , Oxytocin/analogs & derivatives , Cesarean Section/instrumentation , Postpartum Hemorrhage/prevention & control , Technology Assessment, Biomedical , Cost Efficiency AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: La carbetocina es un octapéptido sintético análogo de acción prolongada de la oxitocina con propiedades agonistas. Sus propiedades son similares a las de la oxitocina. Una dosis única intravenosa de 100 microgramos de carbetocina administrada tras la extracción del niño es suficiente para mantener la contracción uterina adecuada que previene la atonía uterina y el sangrado excesivo. La tecnología cuenta con registro sanitario para la indicación. POBLACIÓN: Mujeres en estado posparto por cesárea con atonía uterina y hemorragia. INTERVENCIÓN: Carbetocina. COMPARACIÓN: Oxitocina. RESULTADOS: Pérdida de sangre y uso de oxitócicos adicionales. CONCLUSIONES: -Efectividad: carbetocina es al menos tan efectiva como la oxitocina en infusión en la reducción de la pérdida de sangre. Carbetocina parece asociarse a una disminución en el uso de oxitócicos adicionales. -Seguridad: carbetocina tiene efectividad y seguridad similar a la oxitocina. -Costo-efectividad: no se identificaron estudios de costo-efectividad para Colombia.
Subject(s)
Humans , Female , Pregnancy , Oxytocin/administration & dosage , Oxytocin/analogs & derivatives , Postpartum Hemorrhage/drug therapy , Technology Assessment, Biomedical , Treatment Outcome , ColombiaABSTRACT
TECNOLOGÍA: carbetocina inyectable ampollas de 100 mcg/ml. INDICACIONES: prevención de la hemorragia post-parto (HPP) y la atonía uterina luego del parto por cesárea. CARACTERÍSTICAS DE LA TECNOLOGÍA: Carbetocina es un agonista de oxitocina de acción prolongada. Como la oxitocina, la carbetocina se une selectivamente a receptores de oxitocina en el músculo liso del útero, estimula las contracciones rítmicas del útero, aumenta la frecuencia de contracciones existentes y el tono de la musculatura del útero. En el útero postparto, la carbetocina es capaz de incrementar el índice y la fuerza de las contracciones espontáneas uterinas. PREGUNTAS: En mujeres que fueron sometidas a cesárea, el uso de carbetocina ¿es más efectiva y segura que la oxitocina para la prevención de la atonía uterina y la hemorragia post parto? ¿Cuál es el costo del tratamiento con la carbetocina comparado con la oxitocina? BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: en fuentes primarias se encontraron 4 ensayos controlados aleatórios (1233 mujeres) que compararon carbetocina con oxitocina para la prevención de la HPP y la atonía uterina luego de una cesárea. En fuentes secundarias se encontraron un metaanálisis y una revisión sistemática. También se consultaron guías de práctica clínica. RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS: En comparación con la oxitocina, la evidencia recopilada demuestra que la utilización de carbetocina reduce significativamente el uso de dosis adicionales de útero-tónicos em mujeres sometidas a cesáreas electivas, así como la necesidad de masaje uterino. Si bien es cierto que la carbetocina puede ser un oxitócico más potente que la oxitocina, la evidencia demuestra que la utilización de carbetocina no reduce las tasas de HPP ni de HPP severa. No hay evidencias sobre impacto en la mortalidad materna, que junto a las hemorragias, son las medidas de resultado clínicamente relevantes. No habría diferencias importantes en cuanto a la seguridad de ambos fármacos. El tratamiento con carbetocina es 13 veces más costoso que el tratamiento com oxitocina. Los británicos, en sus guías NICE y SOCG no recomiendan el uso de carbetocina. RECOMENDACIONES: Intervención no recomendada-evidencia encontrada concluyente en relación a ausencia de beneficios.(AU)